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  • 心臟病與用藥
     
    心肌梗塞

    [概述]

        心肌梗塞是冠狀動脈閉塞,血流中斷,使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化,可發生心律失常、休克或心力衰竭。

    [病因]

        主要是冠狀動脈粥樣硬化所致,偶爾為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸型引起。約85%~95%急性心肌梗塞尸檢病例,在冠狀動脈內均能發現閉塞性血栓。在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上,一旦粥樣斑塊內或其下發生出血或血管持續痙攣、發生血栓形成,使冠狀動脈完全閉塞,導致心肌梗塞。梗塞的程度取決于病變動脈的大小與閉塞的部位和速度,以及側支循環及其他冠狀動脈暢通的情況。
        此外,少數心肌梗塞并無冠狀動脈管腔閉塞,其發病原因是在原有冠狀動脈粥樣硬化致管腔狹窄的基礎上,由于休克、脫水、出血、外科手術或嚴重的心律失常,致心排出量驟降,冠狀動脈灌流量銳減,或因為重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升,致左心室負荷明顯加重,兒茶酚胺分泌增多,心肌需氧需血量猛增,冠狀動脈供血明顯不足,導致心肌缺血而壞死。
        心肌梗塞往往在飽餐特別是進食多量脂肪后,安靜或睡眠時,用力大便后發生。這與餐后血脂增高、血液粘稠度增高,血小板粘附性增強,局部血流緩慢,血小板易于集聚而致血栓形成;睡眠時,迷走神經活力增高,易使冠狀動脈痙攣;用力大便時心臟負荷增加等有關。另外,心肌梗塞后發生的嚴重心律失常、休克或心力衰竭,均可使冠狀動脈灌流量進一步降低,心肌壞死范圍擴大。

    [臨床表現]

        (一)先兆 突然發生或出現較以往更劇烈而頻繁的心絞痛,心絞痛持續時間較以往長,誘因不明顯,硝酸甘油療效差,心絞痛發作時伴有惡
    心、嘔吐、大汗、心動過緩、急性心功能不全、嚴重心律失;蜓獕河休^大波動等,都可能是心肌梗塞的先兆(梗塞前心絞痛)。如此時心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低,T波倒置或增高,更應警惕近期內發生心肌梗塞的可能。及時積極治療,有可能使部分病人避免發生心肌梗塞。

        (二)癥狀 隨梗塞的大小、部位、發展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。
        1 疼痛 是最先出現的癥狀,疼痛部位和性質與心絞痛相同,但常發生于安靜或睡眠時,疼痛程度較重,范圍較廣,持續時間可長達數小時或數天,休息或含用硝酸甘油片多不能緩解,病人常煩躁不安、出汗、恐懼,有瀕死之感。在我國約1/6-1/3的病人疼痛的性質及部位不典型,如位于上腹部,常被誤認為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥;位于下頜或頸部,常被誤認為骨關節病。部分病人無疼痛,多為糖尿病人或老年人,一開始即表現為休克或急性心力衰竭;少數病人在整個過程中都無疼痛或其他癥狀,而事后才發現得過心肌梗塞。
        2 全身癥狀 主要是發熱,伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等,由壞死物質吸收所引起。一般在疼痛發生后24-48小時出現,程度與梗塞范圍常呈正相關,體溫一般在38℃上下,很少超過39℃,持續一周左右。
        3 胃腸道癥狀 約1/3有疼痛的病人,在發病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛,與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關;腸脹氣也不少見;重癥者可發生呃逆。
        4 心律失常 見于75%-95%的病人,多發生于起病后1-2周內,尤其24小時內。
        5 低血壓和休克 疼痛期中血壓下降常見,可持續數周后再上升,且常不能恢復以往的水平,未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現。
        6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭,可在起病最初數日內發生或在疼痛、休克好轉階段出現。發生率約為20%-48%,為梗塞后心臟收縮力顯著減弱和順應性降低所致。病人出現呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等,嚴重者可發生肺水腫或進而發生右心衰竭的表現,出現頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗塞者,一開始即可出現右心衰竭的表現。

    [檢查]

    急性心肌梗塞

    心電圖(ECG):
        1 、ST段升高,可以確診。
        2 、ST段下降(>30,),考慮有急性心肌梗塞的可能。
        3 、ST段正常,則不確定,可能是心絞痛、急性心肌梗塞,也可以正常。
        注:異常Q波+損傷型ST抬高T波可直立或逐漸倒置
        心肌酶:極早期或其它疾病可正常,癥狀后8小時剛升高,24小時到高峰
        因此,典型癥狀+心電圖ST段升高已不必等待酶學結果,只有癥狀和心電圖均不典型,才需要酶的結果支持。

    [治療]

        改善心肌供血、供氧、供能,使嚴重缺血區心肌向缺血減輕方面轉化,使梗塞面積縮小。具體方法是:
        (1)增加心肌供氧量:①持續吸氧;②擴張冠狀動脈,改善冠脈循環;③輔助循環,如體外反搏、主動脈內氣囊反搏。
        (2)減低心肌耗氧:①減輕心臟前后負荷;②減慢心率;③充分休息,鎮靜,止痛,保持大便通暢。
        (3)增加心肌能量供應:極化液應用為心肌提供無氧代謝的基質。
        (4)溶栓治療:靜脈內或冠脈內輸注尿激酶或鏈激酶等溶栓制劑。

    [預后]

        1、積極治療高血壓、高脂血征、糖尿病等疾病。
        2、合理調整飲食,禁忌刺激性食物及煙、酒、濃茶,少吃肥肉、蛋類等動物脂肪及膽固醇較高的食物。
        3、避免各種誘發因素,如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。
        4、注意勞逸結合,康復期病人可適當進行鍛煉,鍛煉過程中如有胸痛、心慌、呼吸困難、脈搏增快,應停止活動,及時就診。5、按醫囑服
    藥 ,雖身常備硝酸甘油等急救藥物,并定期門診隨訪。

    (來源:博維健康)
     
     
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